A gravidez e o parto são momentos decisivos na vida da mulher, do seu bebé e da sua família. O Prof. Doutor Dusan Djokovic, Ginecologista e Obstetra na Cintramédica, ajuda-nos a perceber, ao longo das diversas fases da gravidez, do parto e pós-parto, como podemos promover, através da partilha de conhecimento e informação, ferramentas que permitam à sociedade, como um todo, estar mais ciente das condições para promover o Parto em Segurança.

Esta entrevista foi dividida em 5 secções relativas às várias fases da gravidez, parto e pós-parto, no sentido de dar a conhecer à grávida quais as questões que se devem colocar em cada uma destas etapas:

1. Esperanças

Desde o início da gravidez até às últimas semanas de gestação

2. Chegou o momento

Como deve a grávida proceder a partir do momento que sente que vai dar à luz

3. Trabalho de parto

Quais os procedimentos que podem acontecer nesta fase

4. Nascimento/Neonatologia

Cuidados para a mãe e para o bebé assim que ocorre o nascimento

5. Internamento, alta e primeiros dias em casa

Os primeiros momentos após o nascimento e que cuidados devem a mãe e a sua família estar mais atentos nos primeiros dias.

1. Esperanças

Desde o primeiro dia em que a mulher está grávida, criam-se grandes expetativas na futura mãe e na sua família. Que fatores são importantes para cada mulher conhecer o seu risco individual?

A partir do momento em que é diagnosticada a gravidez, costumam surgir grandes expectativas e desejos que se entrelaçam com emoções e com a aspiração de que a gravidez se desenvolva da melhor forma possível. Embora seja uma condição fisiológica, nenhuma gestação é isenta de riscos. Uma gravidez é classificada como de baixo risco ou de alto risco, dependendo de vários fatores que o médico avalia antes da conceção, no início e durante a gravidez. O objetivo é a deteção e tratamento precoce de complicações que possam provocar aborto espontâneo, parto prematuro, agravamento da situação clínica materna, morte fetal e doença ou mortalidade no recém-nascido.

Entre os fatores importantes para cada mulher e para o seu médico entenderem o risco individual na gravidez, é necessário levar em consideração a idade da mulher e sua história clínica e obstétrica, hábitos de vida, fatores psicológicos e a situação socioprofissional da gestante, assim como a forma como surgiu a gravidez e se esta induz alterações físicas e/ou psicológicas relevantes. O risco na gravidez aumenta, por exemplo, se nos aproximarmos dos extremos da idade reprodutiva, com a existência de doenças conhecidas ou desconhecidas da mãe, hábitos nocivos da grávida (como o tabagismo e/ou o consumo de álcool ou drogas), situações económicas difíceis, situações familiares stressantes ou condições de trabalho desfavoráveis.

O que se pode considerar uma gravidez de alto ou baixo risco?

Considera-se gravidez de baixo risco aquela em que nenhum fator associado à doença da mãe, feto e/ou recém-nascido pode ser identificado através da avaliação clínica e por meio de exames laboratoriais e imagiológicos. Ao contrário, quando um ou mais desses factos são descobertos, a gravidez é considerada de alto risco, iniciando-se um acompanhamento mais rigoroso e investigação clínica de acordo com a situação específica dessa gravidez. O risco pode surgir em qualquer fase da gestação, e deve ser reavaliado a cada consulta. Às vezes, aparentemente de repente, uma gravidez de "baixo risco" pode ser reclassificada como de "alto risco". Dou como exemplos a identificação de uma diabetes gestacional, de uma desaceleração do crescimento fetal detetada numa ecografia, a identificação de uma anomalia estrutural do feto, o surgimento de hipertensão arterial associada à gravidez, o diagnóstico de infeção materna, ou diagnóstico de uma doença crónica da grávida previamente desconhecida.
 

Que medidas deve a mãe tomar para minimizar o risco para si e para o seu bebé?

É fundamental que a futura mãe se prepare com antecedência para a gravidez, realizando uma avaliação clínica adequada e através de exames complementares de diagnóstico antes da conceção. As mulheres aparentemente sem qualquer patologia, que são a maioria, devem manter um comportamento e estilo de vida saudáveis. Devem também iniciar uma suplementação de ácido fólico e iodo, de acordo com as diretrizes nacionais, antes de engravidarem. Nas mulheres com doença crónica (física ou mental), o objetivo é corrigir as alterações biológicas e/ou psicológicas a tempo, antes da gravidez, de modo a otimizar a situação clínica, assim como ajustar a terapêutica para que a gravidez se desenvolva de forma favorável sem colocar em perigo a saúde da mulher e o bem-estar do feto.

Durante a gravidez, as grávidas devem comparecer às consultas agendadas e realizar os exames laboratoriais e ecográficos de acordo com as instruções médicas. Devem manter um estilo de vida saudável, que passa por adotar uma alimentação adequada, a prática de atividade física (adequada a cada caso), bem como sono em qualidade e quantidade suficientes.

Os sintomas que costumam acompanhar uma gravidez normal, como náuseas, fadiga, ansiedade e insónia, podem interferir significativamente no bem-estar da mãe. As mulheres grávidas não devem hesitar em discutir esses sintomas com o seu médico, de modo a receberem apoio e tratamento apropriados, promovendo assim a experiência de gravidez mais positiva possível.

2. Chegou o momento

A partir do momento que a mulher percebe que o parto vai acontecer, o que deve fazer?

O parto é um processo fisiológico caracterizado por contrações uterinas regulares, involuntárias e dolorosas, que resultam no nascimento do feto e na expulsão da placenta e das membranas fetais. Assim, o parto é anunciado justamente pelo aparecimento das contrações, que a grávida percebe como dores intermitentes, com frequência e intensidade crescentes. O principal sintoma que indica que a grávida se deve dirigir às urgências obstétricas do seu hospital é a contração, regular e dolorosa do útero. Além deste sintoma de alarme, são motivos para se dirigir ao hospital o hemorragia genital, perda de líquido amniótico e a perceção da diminuição dos movimentos fetais pela mãe.

Como pode a mulher verificar se a frequência das suas contrações indica que se deve deslocar ao hospital?

As contrações indolores e irregulares são comuns durante a gravidez, principalmente nos últimos meses. No entanto, não são “produtivas” – ou seja, não levam a alterações estruturais no útero/colo uterino, nem resultam no parto. Nos estágios iniciais do verdadeiro Trabalho de Parto, as contrações dolorosas ocorrem a cada 15 a 20 minutos e duram entre 30 e 45 segundos. À medida que o trabalho de parto avança, as contrações tornam-se mais frequentes e duram cerca de 60 segundos. Geralmente recomendamos que a grávida informe o seu médico e se dirija ao hospital na fase em que sente 2 a 3 contrações em 10 minutos, com duração de 45 segundos ou mais.

Se a grávida perceber contrações regulares e dolorosas antes da 37ª semana de gestação, independentemente da frequência e intensidade, deve procurar imediatamente o médico e/ou ir ao hospital, uma vez que pode ocorrer um parto pré-termo.

Porque é que é altamente recomendado que a mulher se dirija a um hospital para o parto em vez de optar por ter a criança em casa, mesmo que a sua gravidez não seja considerada “de risco”?

Como não existe gravidez sem risco, nem parto sem riscos, as complicações intraparto (durante o trabalho de parto) costumam ter início e desenvolvimentos abruptos. As condições em que a ajuda médica/cirúrgica pode ser oferecida em poucos minutos, que são as condições hospitalares, são universalmente consideradas as mais seguras. A maioria das parturientes não terá complicações. No entanto, a imprevisibilidade e ocorrência das mesmas em mulheres sem fatores de risco identificáveis, deixam evidências que o hospital é o local mais seguro para dar à luz.

De acordo com a Ordem dos Médicos Portugueses, “em 1970, em Portugal, 63% dos partos eram não hospitalares; muitas mulheres passavam dias em trabalho de parto, no domicílio, longe de tudo, muitas vezes abandonadas, exaustas, sem recurso a qualquer analgesia, e aí faleciam, mães e filhos, ou ficavam com sequelas para toda a vida; a ratio de mortalidade materna era de 73,4/100.000 nascimentos vivos e a mortalidade perinatal de 38,9/1.000 nascimentos; nos hospitais raramente havia condições dignas de dormida, de higiene, de analgesia e de relação entre as grávidas e o pessoal de saúde, escasso e sem meios adequados; os pais não podiam acompanhar as grávidas.

No ano 2000, os partos fora do hospital passaram para 0,3%, a ratio de mortalidade materna para 2,5/100.000 e a mortalidade perinatal para 6,2/1.000.

Na última década, de 2010 a 2019, a mediana de partos fora do hospital, de ratio de mortalidade materna e de mortalidade perinatal foi, respetivamente, de 0,7%, 7,15/100.000 e 3,9/1.000.”
 

3. Trabalho de parto

Quais são os direitos que devem ser preservados à mulher e família quando chegam à sala de partos?

Os direitos das mulheres em Trabalho de Parto devem ser conhecidos para que possam exigir o cumprimento dos mesmos, ter uma experiência antes e durante o parto positiva e pós-parto emocionalmente estável.

Atualmente, em Portugal, todas as grávidas têm acesso a um atendimento digno e de qualidade, assim como a todo o tipo de diagnósticos e terapêuticas. Têm igualmente acesso universal à analgesia/anestesia no parto, assim como o hospital tem a obrigação de informar a utente que esta tem o direito a ser acompanhada durante o Trabalho de Parto pela pessoa por ela designada, o que é garantido pela legislação em vigor.

A anestesia (epidural) é um método de alívio da dor para o parto vaginal. Existe alguma contraindicação para a aplicação deste método? Quais as alternativas?

A anestesia regional é um método seguro e eficaz para o alívio da dor durante o parto. No entanto, de acordo com as diretrizes da American Pregnancy Association, a anestesia epidural não deve ser administrada às mulheres que estejam a fazer anticoagulantes, que tenham plaquetas baixas, infeção nas costas ou infeção na corrente sanguínea. Havendo contraindicação para a sua realização, existem outras formas de administração analgésica, intramuscular ou endovenosa, que podem ser utilizadas. Embora úteis, essas alternativas são, de facto, menos eficazes do que a técnica epidural no controlo da dor intraparto. Nas cesarianas, a anestesia geral é realizada se a anestesia regional for contraindicada ou se não houver tempo suficiente para realizá-la.

Os toques vaginais são uma forma de perceber a dilatação da mulher no Trabalho de Parto. Há outra forma de avaliar a dilatação?

Apesar dos desenvolvimentos técnicos e tecnológicos em Medicina, e especificamente em Obstetrícia, com a aplicação crescente da ecografia na sala de parto, o exame físico persiste como a forma básica e insubstituível para avaliar e acompanhar a evolução do parto. Portanto, o toque vaginal é imprescindível para entender como progride a dilatação do colo do útero e a descida do feto pelo canal do parto. Procuramos "incomodar minimamente" as parturientes e apenas quando necessário.

Durante o Trabalho de Parto, pode ser necessário tomarem-se decisões clínicas como optar por uma cesariana. Quais as principais razões que motivam esta opção?

Antes do início ou durante o Trabalho de Parto, pode ser necessário finalizar a gravidez realizando a extração fetal por cesariana. As principais indicações incluem:

• Estado fetal não tranquilizador intraparto
• Patologia materna que contraindica o parto vaginal (exemplos: doença cardiovascular ou pulmonar grave, infeção herpética genital ativa, carcinoma invasor do colo uterino, doença inflamatória intestinal com envolvimento anal ou vaginal)
• Características da pelve materna, tamanho do feto ou anomalia fetal que contraindica o parto vaginal por desproporção entre o feto e a pelve materna/canal do parto
• Patologia própria da gravidez (exemplo: placenta prévia - placenta implantada na parte inferior do útero sobre a abertura do colo do útero, impossibilitando a exteriorização do feto)
• Cirurgia uterina prévia (exemplo: múltiplas cesarianas anteriores)
• Anómala apresentação fetal (em vez da cabeça fletida (para baixo), cabeça defletida (para cima) ou outra parte do corpo do feto que sai primeiro pelo canal de parto, como, por exemplo, a pélvis – apresentação pélvica)
• Gravidez múltipla (exemplos: gravidez tripla, gravidez gemelar com o primeiro feto em apresentação pélvica)
• Indução do Trabalho de Parto falhada
• Trabalho de Parto “estacionário” (evolução e duração anómalas do Trabalho de Parto), incluindo a tentativa de parto auxiliado com ventosa ou fórceps sem sucesso.

Algumas vezes, na fase de extração do bebé, podem surgir complicações que motivam a decisão por uma episiotomia. Quais os principais motivos clínicos por trás desta opção?

A episiotomia é um procedimento obstétrico que consiste em realizar uma incisão na região do períneo (região entre a vagina e o ânus) para ampliar a saída do canal de parto. Atualmente, atuamos apenas em situações específicas e quando se prevê que ocorra uma lesão grave no períneo devido à expulsão do feto. É realizada com o objetivo de reduzir o risco de lesões do esfíncter anal e do intestino/reto, sendo deste modo uma intervenção profilática (de prevenção) de incontinência das fezes e/ou gases. No entanto, essas complicações podem ocorrer mesmo quando o períneo está aparentemente íntegro, até em mulheres sem história de partos. Uma episiotomia também pode ser necessária para facilitar a realização de certas manobras obstétricas. Dou o exemplo de uma eventual extração de um feto preso no canal do parto, ao nível dos ombros, após a exteriorização da cabeça fetal.
 

4. Nascimento/Neonatologia

Após o nascimento, o que é mais importante preservar na saúde da mãe?

Após o parto, procuramos proporcionar as condições mais favoráveis ​​à recuperação e evolução psicofísica da mãe e do recém-nascido. Com um ensino adequado, desde as fases iniciais (desde a sala de parto), promovem-se o autocuidado, a amamentação e os padrões de comportamento saudáveis.

Imediatamente após o parto, destaca-se como situações que temos de estar alerta o risco de hemorragia anormal, devido a contração uterina inadequada e/ou outras causas. A profilaxia farmacológica é aplicada universalmente, e as mães que acabaram de dar à luz são monitoradas para que lhes seja garantida assistência médica em caso de necessidade.

Após o nascimento, o bebé é imediatamente observado por um Neonatologista. O que avalia este profissional nesse momento?

Após o nascimento, o primeiro exame sumário é realizado pelo Pediatra Neonatalogista, com o objetivo de avaliar sinais de bem-estar do recém-nascido, imediatamente após o parto. É avaliada a adaptação do bebé à vida extrauterina após o stress provocado pelo parto, assim como excluir a possibilidade de qualquer patologia que necessite de uma intervenção imediata.

O que é o índice de Apgar e porque é que é tão importante?

O teste de Apgar, introduzido nos anos 1950s pela Obstetra norte-americana Virginia Apgar, é um teste realizado nos primeiros minutos após o nascimento de um recém-nascido que permite avaliar a sua saúde global. O índice de Apgar é uma expressão da condição fisiológica do recém-nascido ao 1º, 5º e 10º minuto de vida. São analisados 5 parâmetros da fisiologia do recém-nascido: 1) respiração, 2) frequência cardíaca, 3) irritabilidade reflexa, 4) tónus muscular e 5) cor da pele. Para cada parâmetro, a pontuação de 0 a 2 correspondem a características específicas. É utilizada uma escala de 0 a 10 para cada uma das três avaliações, sendo quanto maior a pontuação, melhor o estado clínico do recém-nascido.

Qual a importância do contacto pele a pele entre a mãe e o bebé?

Este procedimento tem várias vantagens tanto para o bebé quanto para a mãe. Leva a um reconhecimento mútuo do recém-nascido e da sua mãe, o que estimula o vínculo entre os dois. Acalma a mãe e faz com que ela segregue a hormona ocitocina, conhecida como a "hormona da amamentação", que, além de aumentar a saída do leite e estimular a contração do útero, facilita a expulsão da placenta e diminui as perdas de sangue, o que, por si, também reduz a perceção da dor materna. O contacto precoce pele a pele entre a mãe e bebé estimula o recém-nascido a "procurar" ativamente a mama, desencadeando o seu reflexo de busca. O bebé toca a pele da mãe, sente o seu calor, cheiro, procura contato visual. Ao mesmo tempo, contribui para manter a temperatura do recém-nascido constante, estabilizando a sua frequência cardíaca, bem como a glicémia, reduzindo o stress inerente ao parto e ao choro. Também ajuda a pele e o trato gastrointestinal do recém-nascido a serem colonizados pelas bactérias da mãe (o microbioma protetor materno).

O bebé deverá mamar pela primeira vez o colostro materno. Qual o tempo expectável para que o faça após o nascimento e como se deve proceder caso isso não aconteça?

Se a mãe e o recém-nascido estiverem bem, a amamentação deve começar o mais cedo possível. Idealmente é iniciada dentro da primeira meia hora após o nascimento. As puérperas podem contar com os profissionais de maternidade que irão ajudá-las, não só a conseguir uma pega correta, como também a estimular a amamentação.
 

5. Internamento, alta e primeiros dias em casa

Que conselhos daria a uma mãe que está no hospital com o seu filho e aguarda a alta? Qual a importância do descanso nesta última fase?

Durante o internamento, que geralmente dura 48 horas após o parto vaginal e 72 horas após o parto por cesariana, as equipas de enfermeiros e médicos realizam regularmente várias observações, incluindo a avaliação de parâmetros vitais (temperatura, pulso e pressão arterial), avaliação da involução uterina, do perineal e dos sinais/sintomas de tromboembolismo, cujo risco aumenta várias vezes. São oferecidas as medidas e medicação para controlar a dor e outros sintomas, tal como a profilaxia tromboembólica e apoio psicológico. São reavaliados os problemas crónicos de saúde materna, com ajustes na medicação.

Os conselhos específicos que prestamos antes da alta hospitalar centram-se na amamentação, cuidados com a cicatriz perineal ou da cesariana, alívio da dor e outros sintomas relacionados (desconforto devido a hemorróidas, obstipação, incontinência urinária, etc.). São focados aspetos do pós-parto como alterações emocionais e de humor, perturbações do sono, início da atividade física, contraceção e reinício da atividade sexual.

Inicialmente, pode tornar-se muito difícil regular os ritmos do sono. Recomenda-se que a mãe durma enquanto o seu bebé dorme (nem que seja por alguns minutos), e depois de sair do hospital partilhe as tarefas com o cônjuge - tarefas relacionadas com cuidados com o bebé, tarefas domésticas, e outras tarefas que possam precisar. A ajuda de familiares e amigos será, com certeza, bem-vinda nesta fase. As mulheres que deram à luz recentemente devem consultar os seus médicos, enfermeiras ou especialistas em distúrbios do sono para um aconselhamento mais personalizado.

Ao chegar a casa, que recomendações são importantes reter para que a convalescença corra bem?

As mães devem seguir as estratégias e medidas recomendadas pelos médicos e enfermeiros de higiene corporal e mental. Atenção especial deve ser dada aos cuidados com as mamas, lóquios e suturas cirúrgicas, sem descurar o descanso, além de lhes ser pedido um esforço para adotar medidas que permitam regularizar o ritmo do sono, assim como ter uma alimentação equilibrada.

É necessário realizar todas as consultas e todos os exames eventualmente agendados com os médicos. De facto, alguns problemas que surgiram durante a gravidez, como hemorróidas, varizes e azia, tendem a desaparecer. Outros, como hipertensão e diabetes, devem ser reavaliados e monitorizados/controlados.

As mães devem conhecer a possibilidade de surgimento de "baby blues" (melancolia pós-parto), ou seja, um conjunto de oscilações de humor autolimitadas e associadas ao reequilíbrio hormonal que ocorre após o parto. O fenómeno não é considerado uma perturbação psiquiátrica/psicológica. Os sintomas (preocupação, tristeza, irritabilidade, choro fácil, insegurança) costumam aparecer no 3º dia e duram cerca de 2 semanas.

É muito importante valorizar sem demora os sintomas do corpo e da mente que possam indicar que a mãe precisa de ajuda médica.

Que sinais são indicativos de que se deve contactar o médico?

Se notar algum dos seguintes sinais, a mulher deve procurar assistência médica:

• Febre superior a 38,0°C
• Seio(s) muito dorido(s), vermelho(s), inchado(s) e quente(s)
• Sutura perineal ou de cesariana com vermelhidão, inchaço, dor, cheiro desagradável ou saída de pus
• Dor moderada/grave pélvica ou nos quadrantes inferiores do abdómen que não desaparece com analgésicos vulgares (como paracetamol)
• Hemorragia vaginal, com perda de coágulo ou odor desagradável
• Ardor urinário ou vontade muito frequente de urinar
• Dores de cabeça que não cedem com analgésicos vulgares (paracetamol, por exemplo), alterações na visão, dor de estômago, pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmHg
• Fadiga extrema associada a pequenos esforço e palidez da pele
• Dor nas pernas ou assimetria (uma perna mais inchada que a outra ou com coloração diferente)
• Súbita falta de ar ou dor no peito ao inalar
• Tristeza e instabilidade emocional que interfere na capacidade materna de se cuidar, de amar e cuidar do seu bebé